Cerebrale parese (CP), ook wel hersenverlamming genoemd, is een aandoening waarbij de hersenen niet goed zijn ontwikkeld of zijn beschadigd tijdens de zwangerschap of de geboorte. Kinderen die worden geboren met CP hebben in meer of mindere mate een lichamelijke en/of geestelijke beperking. Als gevolg hiervan komen o.a. spierspasmen en epilepsie voor. De invaliditeit neemt over het algemeen niet toe tijdens het leven. De levensverwachting van kinderen met CP is dan ook niet verkort.
Ondervoeding door problemen met eten en drinken
Bij kinderen met CP zijn er vaak moeilijkheden met eten en drinken. Het is dan ook niet gek dat kinderen met CP in vergelijking met gezonde kinderen een grotere kans hebben op ondervoeding en tekorten aan bepaalde vitamines en mineralen. Zo blijkt uit onderzoek dat de meerderheid van kinderen met CP één of meerdere tekorten aan vitamines of mineralen heeft.1 Ondervoeding kan de lichamelijke en geestelijke ontwikkeling van kinderen verslechteren waardoor er groei- en ontwikkelingsproblemen kunnen optreden. Al bestaande beperkingen kunnen ook verergeren of er kunnen beperkingen bij komen. Ondervoede CP-patiënten hebben meestal wat meer moeite met bewegen, leren en de (verbale en non-verbale) communicatie. Hoe ernstiger de ondervoeding, hoe ernstiger ook de beperkingen. Omdat de kans op ondervoeding bij kinderen met CP groter is dan bij gezonde kinderen en zij hier ook ernstigere gevolgen van hebben, is het extra belangrijk alert te zijn op eventuele vormen van ondervoeding bij deze groep.
Tekorten aan micro- en macronutriënten
In dit artikel zoomen we in op enkele veel voorkomende tekorten van macro- en micronutriënten bij kinderen met CP. Specifieke cijfers over de voedingsstatus van Nederlandse kinderen met CP zijn niet beschikbaar. Wel is er data vanuit andere landen. In april 2022 is er een Braziliaanse studie gepubliceerd die eerdere studies naar voeding- en nutriëntenstatus bij kinderen (0-18 jaar) met CP samenvatte. De onderzoekers hebben voor dit onderzoek 67 publicaties over dit onderwerp bekeken. In totaal bevatte het onderzoek de gegevens van ruim 450.000 kinderen met CP over de hele wereld.1
Ondervoeding in macronutriënten
Macronutriënten zijn koolhydraten, eiwitten en vetten die ervoor zorgen dat het lichaam energie en bouwstoffen krijgt. Als iemand te weinig voeding binnenkrijgt, krijgt hij of zij ook te weinig energie (in de vorm van calorieën) binnen en zal daardoor gaan afvallen. Als het gewichtsverlies door een te lage voedselinname gedurende langere tijd aanhoudt, leidt dit tot ondergewicht met een afname van zowel vet- als spiermassa. Het verminderen van spiermassa kan bij kinderen problemen geven voor de groei en de lichamelijke en geestelijke ontwikkeling.
Doordat veel kinderen met CP problemen hebben met eten en drinken komen een tekort aan macronutriënten, ondergewicht en groeiachterstand vaak voor bij deze kinderen. Uit het Braziliaanse onderzoek blijkt dat 46% van de kinderen met CP een groeiachterstand heeft, voor een belangrijk deel veroorzaakt door ondervoeding van macronutriënten. 40% van de kinderen had ondergewicht (in Europa was dit 36%) en bij 30% van de kinderen was er een aantoonbare afname van hun spiermassa door ondervoeding.1
Ondervoeding in micronutriënten: vitamines en mineralen
Omdat de voedingsinname vaak tekortschiet bij kinderen met CP komt ook een tekort aan vitamines en mineralen veelvuldig voor. Een tekort aan vitamines en mineralen kan leiden tot uiteenlopende klachten, waaronder vermoeidheid, een verminderde weerstand, een verhoogd risico op botbreuken en spierzwakte en -pijnen.
De meest voorkomende tekorten bij kinderen met CP zijn een tekort aan vitamine D, calcium, zink en koper.1 Ook de inname van ijzer, magnesium, selenium, vitamine A en B-vitamines schiet regelmatig tekort bij kinderen met CP.2,3 Bij kinderen die problemen hebben met eten en drinken zou een multivitamine een goede aanvulling op de voeding kunnen zijn.
Vitamine D en calcium voor een goede weerstand, sterke botten en spieren
Studies uit Noord-Amerika, Turkije en Noorwegen laten zien dat een tekort aan vitamine D veel voorkomt bij CP-patiënten: 52 tot 72% van de kinderen en adolescenten met CP blijkt een vitamine D-tekort te hebben.3 Ter vergelijking, van de gezonde Nederlandse kinderen heeft ongeveer 33% een vitamine D-tekort.4 Ook uit een Indiase studie blijkt dat ruim 65% van de kinderen met CP een lage vitamine D waarde, en 22% (ruim één op de vijf) een ernstiger tekort, heeft.2 En uit een Chileense studie blijkt zelfs dat bijna 80% van de kinderen met cerebrale parese geen optimale vitamine D level had. Hiervan had ruim 30% een ernstiger tekort. Toch kreeg 1 op de 3 kinderen uit deze studie al een vitamine D-supplement van meestal 10 mcg per dag.3 Deze dosering lijkt dus onvoldoende. Een dagelijkse dosering van 25 mcg vitamine D is waarschijnlijk effectiever.
Vitamine D heeft veel functies in het lichaam. Het zorgt ervoor dat calcium opgenomen kan worden vanuit de voeding zodat er voldoende calcium in de botten opgenomen kan worden. Een tekort aan vitamine D en calcium leidt dan ook tot zwakkere botten en een verhoogde kans op botbreuken. Verder zorgt vitamine D voor een goede weerstand en het helpt luchtweginfecties te voorkomen. Het speelt daarnaast een belangrijke rol bij de groei en ontwikkeling van kinderen en het is belangrijk voor de werking van de spieren. Een tekort aan vitamine D kan onder meer leiden tot vermoeidheid en pijnlijke, zwakkere spieren en gewrichten. Dit vergroot de kans op vallen. Omdat kinderen en volwassenen met CP ook vanwege beperkingen in de spierbewegingen een grotere kans hebben om te vallen, is vitamine D extra belangrijk voor deze groep.3
In de voeding komt vitamine D voornamelijk voor in vis, vlees en eieren. Een lagere inname van deze voedingsmiddelen kan bijdragen aan een vitamine D-tekort. Ook het gebruik van medicatie (bijv. anti-epileptica) kan leiden tot een vitamine D-tekort. De belangrijkste bron van vitamine D is echter zonlicht. Een beperkte blootstelling aan zonlicht is waarschijnlijk dan ook de belangrijkste oorzaak van lage vitamine D-waarden bij CP-patiënten. Om voldoende vitamine D vanuit zonlicht aan te maken is het, afhankelijk van de huidskleur, belangrijk om dagelijks tussen 11.00 en 15.00 uur gedurende 15-30 minuten buiten te zijn waarbij de handen en het gezicht ontbloot zijn. Daarnaast kan een vitamine D-supplement in een hogere dosering (25 mcg) helpen om de vitamine D-waarde in het bloed te verbeteren.
IJzer tegen bloedarmoede en vermoeidheid
IJzer is een mineraal dat veel voorkomt in vlees, vis, gevogelte, volkoren granen, noten, peulvruchten en groenten. Het is onder andere belangrijk voor de vorming van hemoglobine in rode bloedcellen wat een rol speelt bij het zuurstoftransport in het lichaam. Een tekort aan ijzer kan leiden tot een tekort aan hemoglobine en vervolgens bloedarmoede. Bloedarmoede kan echter ook ontstaan door langdurige ontstekingen in de slokdarm als gevolg van reflux. Reflux komt regelmatig voor bij CP-patiënten.3 Bij reflux komt de zure maaginhoud terug omhoog in de slokdarm en/of in de keel. Als dit regelmatig gebeurt raakt het slijmvlies van de slokdarm of keel geïrriteerd, kan ontstoken raken en gaan bloeden. Door de bloedingen gaat vervolgens ijzer verloren waardoor bloedarmoede kan ontstaan. Kinderen en volwassenen met bloedarmoede zijn over het algemeen erg vermoeid, voelen zich zwak, zijn regelmatig duizelig en hebben een bleke huid. De vermoeidheid, zwakte en duizeligheid kunnen, net als een tekort aan vitamine D, het risico op vallen vergroten. Verder kan er bij bloedarmoede hartkloppingen en hoofdpijn voorkomen.
In de eerder vermelde Chileense studie werd geen bloedarmoede geobserveerd bij de kinderen met CP, maar wel had ruim 52% van de kinderen een laag ferritine-gehalte.3 Ferritine is een maat voor de ijzervoorraden in het lichaam. Een lage waarde is een teken van ijzertekort waardoor op termijn bloedarmoede kan ontstaan. Uit het onderzoek bleek dat vooral tieners, jongens, kinderen die via een neus- maagsonde voeding kregen, en kinderen die veel melk dronken, lagere ijzerwaarden hadden dan kinderen onder de 10 jaar, meisjes, kinderen die geen sondevoeding kregen en kinderen die iets minder vaak melk dronken.
In de Indiase studie werd bloedarmoede wel veel gezien: ruim 60% van de kinderen met CP had een lichtere vorm van bloedarmoede en bij 12% van de kinderen was de bloedarmoede ernstig.2 Het verdient dan ook de aanbeveling om ijzerwaarden steeds goed te controleren bij kinderen met CP en bij een tekort aan te vullen middels een supplement.
Overige micronutriënten bij vermoeidheid en pijnlijke spieren en gewichten bij CP
Naast vitamine D, calcium en ijzer zijn er enkele andere nutriënten die aandacht verdienen bij kinderen met CP en CP-gerelateerde klachten zoals vermoeidheid en pijnlijke spieren en gewrichten. Magnesium is bijvoorbeeld een belangrijk mineraal voor de spierwerking: het helpt de spieren te ontspannen. Daarnaast zorgt magnesium voor de aanmaak van energie. Bij een tekort aan magnesium kan er vermoeidheid optreden. Het gebruik van laxeermiddelen kan zorgen voor een tekort aan magnesium. Ook B-vitamines en vitamine C kunnen helpen bij vermoeidheid.
Conclusie
Kinderen met cerebrale parese hebben een verhoogde kans op ondervoeding van zowel macro- als micronutriënten. Hoe ernstiger de beperkingen en frequenter de problemen met eten en drinken, hoe groter de kans op tekorten aan energie, vitamines en mineralen vanuit de voeding. Deze tekorten kunnen vervolgens de lichamelijke en geestelijke beperkingen verergeren en het risico op onder andere groeiachterstand, vallen, botbreuken en bloedarmoede vergroten.
Het is duidelijk dat het voorkomen van tekorten van macro- en micronutriënten veel voordeel kan opleveren voor kinderen en volwassenen met cerebrale parese. Hierbij is monitoring van de voedselinname belangrijk, evenals een regelmatige vitaminen- en mineralenbepaling, met speciale aandacht voor vitamine D en ijzer. Dit helpt om eventuele tekorten tijdig op te sporen en het verloop verder te monitoren. Helaas behoort dit niet tot de standaard ondersteuning van kinderen en volwassenen met cerebrale parese. Het is belangrijk om de kennis over mogelijke tekorten vanuit de voeding te vergroten bij patiënten, hun begeleiders en behandelaars, en tevens het belang van eventuele suppletie te benadrukken.
Het gebruik van verrijkte voedingsmiddelen en/of voldoende hoog gedoseerde voedingssupplementen waaronder een multi-vitamine preparaat, kunnen helpen om tekorten vanuit de voeding aan te vullen. Verder kan suppletie met vitamine D, eventueel in combinatie met calcium, helpen om spieren, gewrichten en botten te versterken, spier- en gewrichtspijn te verlichten en de kans op botbreuken te verkleinen. Voldoende (maar niet te veel) blootstelling van de huid aan zonlicht is hierbij eveneens belangrijk. Aanvullend kunnen oefeningen met gewichten helpen de spieren en botten sterker te maken. Wanneer er een te lage ijzerwaarde is aangetoond in het bloed helpt suppletie van ijzer de tekorten aan te vullen en vermoeidheid en zwakte ten gevolge van ijzertekort te verminderen.
Referenties
- da Silva, D., de Sá Barreto da Cunha, M., de Oliveira Santana, A., Dos Santos Alves, A. M., & Pereira Santos, M. (2022). Malnutrition and nutritional deficiencies in children with cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis. Public health, 205, 192–201.
- Hariprasad, P. G., Elizabeth, K. E., Valamparampil, M. J., Kalpana, D., & Anish, T. S. (2017). Multiple Nutritional Deficiencies in Cerebral Palsy Compounding Physical and Functional Impairments. Indian journal of palliative care, 23(4), 387–392.
- Le Roy, C., Barja, S., Sepúlveda, C., Guzmán, M. L., Olivarez, M., Figueroa, M. J., & Alvarez, M. (2021). Vitamin D and iron deficiencies in children and adolescents with cerebral palsy. Neurologia (Barcelona, Spain), 36(2), 112–118.
- Trudy Voortman, Edith H van den Hooven, Annemieke C Heijboer, Albert Hofman, Vincent WV Jaddoe, Oscar H Franco, Vitamin D Deficiency in School-Age Children Is Associated with Sociodemographic and Lifestyle Factors, The Journal of Nutrition, Volume 145, Issue 4, April 2015, Pages 791–798
- Artukoglu, B. B., Beyer, C., Zuloff-Shani, A., Brener, E., & Bloch, M. H. (2017). Efficacy of Palmitoylethanolamide for Pain: A Meta-Analysis. Pain physician, 20(5), 353–362.