Voeding heeft een onmiskenbare invloed op de stemming. Een gezond voedingspatroon, rijk aan essentiële vitaminen, mineralen, aminozuren en vetzuren, draagt bij aan de bescherming tegen depressie. Voor de behandeling van depressie zijn goede (natuurlijke) mogelijkheden beschikbaar die veiliger zijn en minder bijwerkingen hebben dan reguliere antidepressiva. Ook in de preventie van cognitieve achteruitgang tijdens het ouder worden zijn er alternatieven voor medicatie beschikbaar, zoals Ginkgo biloba, krillolie en fosfatidylserine.
Depressie; complexe diagnose
Iedereen is wel eens terneergeslagen en/of lusteloos. Dit hoeft nog geen depressie te zijn. Depressie is een complexe diagnose die gesteld wordt met de DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association, 1994) 1. Een depressieve stoornis kenmerkt zich door twee kernsymptomen: een depressieve stemming en/of duidelijke vermindering van interesse en plezier, die minimaal twee weken duurt en gepaard gaat met aanvullende symptomen, zoals slaapproblemen, concentratieproblemen en eetlustverandering. Subtypen van depressie zijn ingedeeld naar:
- aard; psychotische, melancholische, atypische kenmerken
- ernst; licht, matig, ernstig
- beloop; eenmalig, recidiverend, chronisch, seizoens- gebonden, binnen vier weken na bevalling.
De DSM-IV onderscheidt naast deze subtypen van een depressieve stoornis ook dysthymie. Dit is een lichte vorm van depressie met depressieve stemming als enige kernsymptoom die minimaal twee jaar duurt 1.
Etiologie van depressie
Depressie is een multicausale aandoening. Verschillende factoren predisponeren voor depressie, zoals erfelijke aanleg, stressvolle ervaringen in de vroege jeugd, persoonlijke eigenschappen en copingstijl. Andere factoren kunnen een depressie uitlokken of verdiepen zoals psychosociale stress, chronische ziekte, ongezonde voeding, nutriëntentekorten, medicijnen en toxines 1-4 9.
Symptomen van depressie
Naast de twee kernsymptomen depressieve stemming en verlies van plezier en/of interesse zijn er ook zeven aanvul- lende symptomen voor depressie. Dit zijn:
- gewichts- of eetlustverandering
- slapeloosheid of veel slapen
- agitatie of remming
- vermoeidheid
- gevoelens van waardeloosheid of onterechte schuld- gevoelens • besluiteloosheid of concentratieproblemen • gedachten aan dood of suïcide of een suïcidepoging 1.
De diagnose depressie wordt gesteld als een of beide kernsymptomen en totaal minimaal vijf van de negen symp- tomen aanwezig zijn. Drie subtypen van depressie zijn;
- depressie met psychotische kenmerken
- depressie met melancholische (vitale) kenmerken en
- depressie met atypische kenmerken 1.
Bij dysthymie zijn er naast een depressieve stemming met een duur van minimaal twee jaar ook twee of meer aanvullende symptomen aanwezig:
- veel of weinig eten
- veel of weinig slapen
- vermoeidheid
- gebrek aan eigenwaarde
- concentratieproblemen of besluiteloosheid
- gevoelens van hopeloosheid 1
Iemand met dysthymie functioneert nog wel, maar ontbeert de nodige levenslust.
Pathofysiologie van depressie
Depressie kan beschouwd worden als een maladaptieve, versterkte stressreactie 4. In 85% van de gevallen gaat een periode van hevige stress vooraf aan een depressie 5. Verschillende systemen, waaronder (neuro)endocriene systemen, neurotransmittersystemen en het immuunsysteem interacteren hierbij op een complexe manier met het cen- trale stressregulatiesysteem; de hypothalamus-hypofyse- bijnieras (HPA-as) 5-8. Kenmerkend voor depressie is hyper- activiteit van de HPA-as met een verhoogde CRH-spiegel (corticotropin-releasing hormoon) en een verhoogde (of normale/verlaagde) cortisolspiegel 4-6 9 10. HPA-as hyper- activiteit kan het gevolg zijn van een combinatie van factoren: een verhoogde CRH-activiteit, cortisolresistentie, een afwijkende stressreactiviteit en verandering in de secretie- ritmes (zie afbeelding 1) 4 11.
Bij chronische stress zorgt cortisolresistentie (het gevolg van langdurige verhoging van de cortisolspiegel) voor hyperactiviteit van de HPA-as en activering van het immuun- systeem met verhoging van pro-inflammatoire cytokines (met name IL-1, IL-6) 6 9 10 12. De laaggradige ontsteking draagt weer bij aan disregulatie van de HPA-as door het activeren van de HPA-as, verhogen van de cortisolspiegel en induceren van cortisolresistentie 6 9 10. Verhoogde spiegels van cortisol en pro-inflammatoire cytokines hebben negatieve effecten op de hersenstofwisseling en de hersenstructuren, welke onafhankelijk van elkaar, additief of synergetisch kunnen leiden tot een depressie 6 10. Pro-inflammatoire cytokines bevorderen de vorming van stemmingsverlagende, neuro- toxische metabolieten uit L-tryptofaan, ten koste van de vorming van serotonine en melatonine 6 13. Depressieve klachten zijn mede het gevolg van een veranderde (vaak verlaagde) concentratie en/of activiteit van monoamine neurotransmitters (serotonine, dopamine, noradrenaline) in hersengebieden die een interactie hebben met de HPA-as 5 10 13-16.
Voeding en voedingsstoffen bij depressie
Voeding beïnvloedt de stemming 17-19. Wetenschappers hebben bijvoorbeeld een positieve associatie gevonden tussen suikerconsumptie en depressie en een negatieve associatie tussen het drinken van groene thee en depressie 20 21. In Brits bevolkingsonderzoek is vastgesteld dat een ongezond voedingspatroon, gekenmerkt door veel zoete desserts, chocolade, gefrituurd voedsel, vleeswaren, geraffineerde granen en volvette zuivel, een risicofactor is voor depressie, terwijl volwaardige voeding met veel groenten, fruit en vis beschermend werkt 19. Volwaardige voeding heeft geen ontstekingsbevorderend effect en is rijker aan antioxidanten en essentiële voedingsstoffen zoals foliumzuur en langeketen omega-3-vetzuren, die belangrijk zijn voor de hersenstofwisseling en stemming 18 22-25. Een enkelvoudig tekort aan een bepaalde vitamine of mineraal of een suboptimale inname van meerdere nutriënten kan de gevoeligheid voor depressie vergroten en het herstel van depressie bemoeilijken. Dit geldt voor B-vitaminen, zoals vitamine B1, foliumzuur, vitamine B6, B12 en choline, vitamine C, D en E, calcium, magnesium, selenium, ijzer, zink en chroom 17 26-40. Risicogroepen voor nutriëntentekorten waaronder ouderen, vegetariërs, zwangeren en zogende vrouwen zijn beter beschermd tegen een depressie met een multivitaminen- en mineralenpreparaat die op hun behoeften is afgestemd 17 41 42.
5-HTP en L-tryptofaan
Tryptofaan en 5-HTP (5-hydroxytryptofaan uit Griffonia simplicifolia) hebben een stressverlagende en anti- depressieve werking door het verbeteren van de serotonine- en melatoninestatus in de hersenen 43-45. Depletie van deze precursors kan een depressie uitlokken (vaak met angst en geïrriteerdheid), vooral bij mensen die gevoelig zijn voor depressie 43 46. Suppletie met 5-HTP heeft het voordeel boven tryptofaan dat een groter deel de hersenen bereikt en 5-HTP uitsluitend precursor is van serotonine (zie afbeelding 2) 43. De enzymen IDO en TDO (zie afbeelding 2) kunnen tryptofaan omzetten in kynurenine waardoor er minder tryptofaan beschikbaar is voor de synthese van serotonine. Deze enzymen worden gestimuleerd door pro-inflammatoire cytokines en cortisol, die verhoogd zijn bij (chronische) stress en depressie 43. De omzetting van tryptofaan in 5-HTP verloopt bovendien langzaam en wordt onder meer geremd door stress, insulineresistentie, vitamine B6-tekort en magnesiumtekort 103. Er is wetenschappelijk bewijs uit preklinische en klinische studies dat het verdeeld over de dag innemen van 200-300 mg 5-HTP of 1-3 g l-tryptofaan helpt tegen depressie 43 47. Een meta-analyse van de Cochrane Collaboration is voorzichtig positief over de effectiviteit van 5-HTP en l-tryptofaan bij depressieve stoornissen. Deze voorzichtigheid is vooral gebaseerd op de gebrekkige kwaliteit van de meeste humane studies 48.
S-adenosylmethionine (SAMe)
Een van de best onderzochte voedingssupplementen tegen depressie is s-adenosyl-l-methionine (SAMe) 49. Gecontroleerde klinische studies hebben aangetoond dat SAMe even effectief is tegen depressie als tricyclische anti-depressiva zoals imipramine (150 mg/dag), na intraveneuze of intramusculaire toediening (150-400 mg/dag) of orale inname (1600 mg/dag) 49 50. Orale doses SAMe vanaf 200 mg per dag hebben een antidepressieve werking (superieur aan placebo) 50. Belangrijk voordeel is dat SAMe significant beter wordt verdragen dan tricyclische antidepressiva; daarnaast werkt SAMe vaak sneller dan conventionele antidepressiva (binnen vier tot tien dagen) 49-52.
Als methyldonor is SAMe betrokken bij de synthese van onder meer monoamine neurotransmitters (serotonine, dopamine, noradrenaline, adrenaline), membraanfosfolipiden, myeline, nucleïnezuren en eiwitten [50]. Verder is SAMe precursor van glutathion, de belangrijkste intracellulaire antioxidant, en polyamines, die celgroei en celdifferentiatie reguleren en pijnstillende en ontstekingremmende eigenschappen bezitten 52. De antidepressieve activiteit van SAMe is mede te verklaren door stimulering van de synthese van monoamine neurotransmitters, verhoging van de gevoeligheid van hun receptoren, verbetering van de viscositeit van neuronale membranen en beïnvloeding van pro-inflammatoire cytokines 49 52-55. SAMe wordt bij voorkeur in combinatie met cofactoren (vitamine B6, B12 en foliumzuur) ingenomen.
Sint-janskruid (Hypericum perforatum)
Het (gestandaardiseerde) extract van sint-janskruid (Hypericum perforatum) heeft een aangetoonde anti- depressieve werking 56-60. De gezaghebbende Cochrane Collaboration heeft in 2008 29 klinische studies (5489 patiënten, studieduur 4-12 weken) beoordeeld, waarin de werkzaamheid van sint-janskruidextract bij milde tot matig ernstige depressie is vergeleken met een placebo of standaard antidepressiva 61. De meta-analyse concludeert dat sint-janskruidextract significant effectiever is dan een placebo en ten minste even effectief als standaard antidepressiva. sint-janskruidextract onderscheidt zich van reguliere antidepressiva door het vrijwel ontbreken van bijwerkingen (anders dan een placebo) en een beter veiligheidsprofiel 61 62. Wel dient rekening te worden gehouden met mogelijke interacties met medicijnen, zoals de anticonceptiepil 57 63 64. Sint-janskruidextract gemaakt van de bovengrondse delen bevat tien of meerbestanddelen die bijdragen aan het effect; het extract wordt meestal gestandaardiseerd op hypericine en pseudohypericine (0,05- 0,3%) 56 57 65. De gebruikelijke dagdosis is 500 tot 1200 mg 61. De antidepressieve werking van sint-janskruidextract is mede gebaseerd op verhoging van de serotonerge, noradrenerge en dopaminerge neurotransmissie en modulatie van het immuunsysteem 56 57 66.
Omega-3-vetzuren
De hersenmassa bestaat voor 60% uit lipiden, met name fosfolipiden. Deze fosfolipiden hebben een hoog gehalte aan essentiële langeketen omega-3-vetzuren (DHA, docosa- hexaeenzuur en EPA, eicosapentaeenzuur) en omega-6- vetzuren (arachidonzuur, alfalinoleenzuur). Deze vetzuren dienen in de juiste hoeveelheid en verhouding in hersen- weefsel aanwezig te zijn om een normale structuur en functie te waarborgen 67. Bij veel mensen schiet de inname van langeketen omega-3-vetzuren uit vette vis tekort, wat onder meer in verband is gebracht met een grotere kans op depressie (waaronder postpartum depressie) 67-72. Dit komt mede door verstoring van de serotonerge en dopaminerge neurotransmissie in de frontale cortex en verhoging van pro-inflammatoire cytokines met neuroinflammatie 68 73 74. Depressieve mensen hebben significant lagere bloedspiegels van omega-3-vetzuren (totaal), EPA en DHA dan mensen die niet depressief zijn 68. Uit klinische studies blijkt dat suppletie met langeketen omega-3-vetzuren symptomen van depressie, waaronder cognitieve disfunctie, verlicht 67-69 75-79. Een dosis van 2,1 - 4,5 g EPA en DHA (in een verhouding van 2:1) is mogelijk optimaal voor de behandeling van depressie 69. Er zijn aanwijzingen dat suppletie met krillolie effectiever is dan visolie. De reden hiervoor is dat krillolie bestaat uit omega-3- fosfolipiden, terwijl visolie uit omega-3-triglyceriden bestaat (zie afbeelding 3). Fosfolipiden worden beter opgenomen in de hersenen dan de triglyceriden 67.
Cognitieve achteruitgang
Naarmate iemand ouder wordt, is het vaak moeilijker om dingen te onthouden en zich te concentreren. Uit divers onderzoek is gebleken dat er een negatief verband bestaat tussen omega-3-vetzuren en cognitie, maar ook dat supplementen als fosfatidylserine en Ginkgo biloba een positieve bijdrage kunnen leveren.
Pathofysiologie cognitieve achteruitgang
De oorzaken van ouderdomsgerelateerd geheugenverlies zijn divers en gaan samen met biochemische en structurele veranderingen die in de loop van de jaren plaatsvinden. De totale hersenmassa vermindert met wel 100 g als we ouder worden. Er is een achteruitgang in de dichtheid van synapsen en er is een afname van neuronen. Veranderingen in de lipidensamenstelling van de cel- membraan, afname aan antioxidantactiviteit van enzymen en een verminderde synthese en afgifte van neuro- transmitters, veroorzaken alle een voortschrijdende achteruitgang in cognitieve functie in de loop van de jaren 112 113. Het cholinerge systeem (door acetylcholine gecoördineerde systeem) speelt een belangrijke rol in cognitie. Acetylcholine is een neurotransmitter betrokken bij processen van het geheugen. Dementie hoort niet bij een normaal ver- ouderingsproces, ongeveer 5% van de ouderen boven de 65 jaar dementeert (ouderdomsdementie en ziekte van Alzheimer).
Omega-3-vetzuren
Naast de rol die omega-3-vetzuren kunnen spelen bij de behandeling van depressie, zijn ze ook van belang bij cognitieve achteruitgang. Uit epidemiologisch onderzoek is namelijk gebleken dat omega-3-vetzurenconsumptie een negatief verband heeft met cognitieve achteruitgang en dementie 104 105. Daarnaast werd bij een analyse van de Zutphen Elderly Study ook ontdekt dat er bij een hogere inname van DHA/EPA minder sprake was van cognitieve achteruitgang 106. Ook het gebruik van supplementen met extra omega-3-vetzuren kan een verbetering geven op zowel alertheid als geheugenfunctie 107.
Fosfatidylserine
Fosfatidylserine is een fosfolipide in celmembranen, met de hoogste concentratie in zenuwweefsel 80 81. Fosfatidylserine is onder meer betrokken bij de intercellulaire communicatie, het transport van voedingsstoffen langs de celmembraan, de afgifte van neurotransmitters en de zenuwprikke- loverdracht 80 82. Suppletie met fosfatidylserine verbetert de glucosestofwisseling in de hersenen, ondersteunt de serotonerge, noradrenerge, dopaminerge en cholinerge neurotransmissie en heeft stressverlagende en antidepressieve effecten 80 82-89. DHA (docosahexaeenzuur) uit vis- of krillolie is een belangrijke synergist van fosfatidylserine 90. Verschillende klinische studies hebben aangetoond dat fosfatidylserine denkfuncties ondersteunt die achteruit neigen te gaan met het ouder worden, zoals geheugen, leren, verbale vaardigheid en concentratie 83 89 91. De (therapeutische) dosis fosfatidylserine varieert meestal tussen 100 en 500 mg per dag 85.
Ginkgo biloba
Ginkgo biloba-extract heeft verbetering laten zien bij cognitieve disfunctie. Dit komt doordat Ginkgo-extract de cerebrale doorbloeding verbetert. De Japanse notenboom of Ginkgo biloba bestaat ten minste 250 miljoen jaar en is daarmee de oudste levende boomsoort op aarde. Uit oude Chinese farmacopees is bekend dat het medicinale gebruik van Ginkgo biloba-bladeren en -zaden duizenden jaren teruggaat. De Wereldgezondsheidsorganisatie (WHO) noemt in haar monografie over ginkgoblad onder andere dat het effectief is bij cerebrovasculaire insufficiëntie zoals cognitieve achteruitgang, vasculaire dementie en Alzheimer. Ginkgo biloba-extract is in klinisch onderzoek effectief gebleken bij de ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie of gemengde vormen van dementie. Onderzoek laat zien dat Ginkgo biloba-extract cognitieve en sociale functies bij patiënten met multiple vormen van dementie kan stabiliseren of verbeteren 108-111. Ginkgo kan ook ingezet worden ter verbetering van cognitieve vermogens bij ouderen met milde ouderdomsgerelateerde geheugenstoornissen 112. De geadviseerde dagdosis is meestal 120 tot 240 mg per dag.
Conclusie
Samengevat kan er worden vastgesteld dat er voor zowel depressie als cognitieve achteruitgang een reeks supplementen beschikbaar is die een effectieve bijdrage kunnen leveren. Als er sprake is van een depressie kan een volwaardig voedingspatroon gecombineerd met één of meerdere supplementen voor een significante verbetering zorgen. Ook het remmen van cognitieve achteruitgang als gevolg van het ouder worden kan met behulp van de juiste supplementen voor elkaar gebracht worden.
Referenties
1. Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie bij volwassenen (eerste revisie). Versie 2010. http://www.cbo. nl/thema/Richtlijnen/Overzicht-richtlijnen/Richtlijnen- A-t-m- D/?p=402
2. Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancet. 2005;365(9475): 1961-70.
3. Halbreich U. Major depression is not a diagnosis, it is a departure point to differential diagnosis - clinical and hormonal considerations (a commentary and elaboration on Antonejevic’s paper). Psychoneuroendocrinology. 2006;31(1):16-22; author reply 23-4.
4. Young E. Stress, the HPA Axis and Depressive Illness. Encyclopedia of Neuroscience, 2009:543-548.
5. Brummelte S, Galea LA. Depression during pregnancy and postpartum: contribution of stress and ovarian hormones. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2010;34(5):766-76.
6. Zunszain PA, Anacker C, Cattaneo A et al. Glucocorticoids, cytokines and brain abnormalities in depression, Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatry. 2010. doi:10.1016/j. pnpbp.2010.04.011
7. Baune B. Conceptual challenges of a tentative model of stress- induced depression. PloS ONE 2009;4:e4266.
8. Kalia M. Neurobiological basis of depression: an update. Metabolism 2005;54:24–7.
9. Evans DL, Charney DS, Lewis L et al. Mood disorders in the medically ill: scientific review and recommendations. Biol. Psychiatry 2005;58(3):175-189.
10. Antonijevic IA. Depressive disorders -- is it time to endorse different pathophysiologies? Psychoneuroendocrinology. 2006;31(1):1-15.
11. Burke HM, Davis MC, Otte C et al. Depression and cortisol responses to psychological stress: a meta-analysis. Psychoneuroendocrino- logy 2005;30:846-56.
12. Miller GE, Chen E, Sze J et al. A functional genomic fingerprint of chronic stress in humans: blunted glucocorticoid and increased NfkappaB signaling. Biol Psychiatry 2008;64:266-72.
13. Leonard BE. The HPA and immune axes in stress: the involvement of the serotonergic system. European Psychiatry 2005;20:S302-S306.
14. Dunlop BW, Nemeroff CB. The role of dopamine in the pathophysiology of depression. Arch Gen Psychiatry. 2007;64:327- 337.
15. Ressler KJ, Nemeroff CB. Role of serotonergic and noradrenergic systems in the pathophysiology of depression and anxiety disorders. Depress Anxiety. 2000;12(suppl 1):2-19.
16. Delgado PL. Depression: The case for a monoamine deficiency. J Clin Psychiatry. 2000;61(suppl 6):7-11.
17. Leung BM, Kaplan BJ. Perinatal depression: prevalence, risks, and the nutrition link - a review of the literature. J Am Diet Assoc. 2009;109(9):1566-75.
18. Jacka FN, Pasco JA, Mykletun A et al. Association of Western and traditional diets with depression and anxiety in women. Am J Psychiatry. 2010;167(3):305-11.
19. Akbaraly TN, Brunner EJ, Ferrie JE et al. Dietary pattern and depressive symptoms in middle age. Br J Psychiatry. 2009;195(5):408-13.
20. Westover AN, Marangell LB. A cross-national relationship between sugar consumption and major depression? Depress Anxiety 2002;16:118-20.
21. Niu K, Hozawa A, Kuriyama S et al. Green tea consumption is associated with depressive symptoms in the elderly. Am J Clin Nutr. 2009;90(6):1615-22.
22. Sarandol A, Sarandol E, Eker SS et al. Major depressive disorder is accompanied with oxidative stress: short-term antidepressant treatment does not alter oxidative-antioxidative systems. Hum Psychopharmacol 2007;22:67-73.
23. Selhub J, Bagley LC, Miller J et al. B vitamins, homocysteine, and neurocognitive function in the elderly. Am J Clin Nutr 2000;71: 614- 20S.
24. Tolmunen T, Hintikka J, Ruusunen A et al. Dietary folate and the risk of depression in Finnish middle-aged men. A prospective follow- up study. Psychother Psychosom 2004;73:334-9.
25. Hibbeln JR. Fish consumption and major depression. Lancet 1998;351:1213.
26. Hoogendijk WJ, Lips P, Dik MG et al. Depression is associated with decreased 25-hydroxyvitamin D and increased parathyroid hormone levels in older adults. Arch Gen Psychiatry. 2008;65(5):508- 12.
27. Cardoso CC, Lobato KR, Binfaré RW et al. Evidence for the involvement of the monoaminergic system in the antidepressant- like effect of magnesium. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2009;33(2):235-42.
28. Kaplan BJ, Crawford S, Field C et al. Vitamins, minerals and mood: A scientific review. Psychol Bull. 2007;133:747-760.
29. Beard JL, Hendricks MK, Perez EM et al. Maternal iron deficiency anemia affects postpartum emotions and cognition. J Nutr. 2005;135:267-272.
30. Fava M, Mischoulon D. Folate in depression: efficacy, safety, differences in formulations, and clinical issues. J Clin Psychiatry. 2009;70(S5):12-7.
31. Coppen A, Bolander-Gouaille C. Treatment of depression: time to consider folic acid and vitamin B12. J Psychopharmacol. 2005;19(1):59-65.
32. Lazarou C, Kapsou M. The role of folic acid in prevention and treatment of depression: an overview of existing evidence and implications for practice. Complement Ther Clin Pract. 2010;16(3):161-6.
33. Zieba A, Kata R, Dudek D et al. Serum trace elements in animal models and human depression: Part III. Magnesium. Relationship with copper. Hum Psychopharmacol. 2000;15(8):631-635.
34. Spallholz J, Tatum L, Boylan M et al. Improvement in depression scores of elderly subjects given selenium supplements. J Amer Diet Assoc. 2005;105:A-26.
35. Rayman M, Thompson A, Warren-Perry M et al. Impact of selenium on mood and quality of life: a randomized, controlled trial. Biol Psychiatry. 2006;59(2):147-54.
36. Merete C, Falcon LM, Tucker KL. Vitamin B6 is associated with depressive symptomatology in Massachusetts elders. J Am Coll Nutr. 2008;27(3):421-7.
37. Robinson DJ, O’Luanaigh C, Tehee E et al. Associations between holotranscobalamin, vitamin B12, homocysteine and depressive symptoms in community-dwelling elders. Int J Geriatr Psychiatry. 2010, Jul 9. DOI: 10.1002/gps.2530
38. Maes M, De Vos N, Pioli R et al. Lower serum vitamin E concentrations in major depression. Another marker of lowered antioxidant defenses in that illness. J Affect Disord. 2000;58(3):241-6.
39. Tassabehji NM, Corniola RS, Alshingiti A et al. Zinc deficiency induces depression-like symptoms in adult rats. Physiol Behav. 2008;95(3):365-9.
40. Kohatsu W. Nutrition and depression. Explore (NY). 2005;1(6):474-6.
41. Bodnar LM, Wisner KL. Nutrition and depression: Implications for improving mental health among childbearing-aged women. Biol Psychiatry. 2005;58:679-685.
42. Gariballa S, Forster S. Effects of dietary supplements on depressive symptoms in older patients: a randomised double-blind placebo- controlled trial. Clin Nutr. 2007;26(5):545-51.
43. Turner EH, Loftis JM, Blackwell AD. Serotonin a la carte: supplementation with the serotonin precursor 5-hydro- xytryptophan. Pharmacol Ther. 2006;109(3):325-38.
44. Detanico BC, Piato AL, Freitas JJ et al. Antidepressant-like effects of melatonin in the mouse chronic mild stress model. Eur J Pharmacol. 2009;607(1-3):121-5.
45. Firk C, Markus CR. Mood and cortisol responses following tryptophan-rich hydrolyzed protein and acute stress in healthy subjects with high and low cognitive reactivity to depression. Clin Nutr. 2009;28(3):266-71.
46. Smith KA, Fairburn CG, Cowen PJ. Relapse of depression after rapid depletion of tryptophan. Lancet 1997;349:915-919.
47. L-Tryptophan. Monograph. Altern Med Rev. 2006;11(1):52-6.
48. Shaw KA, Turner J, Del Mar C. Tryptophan and 5-Hydroxytryptophan for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD003198. DOI: 10.1002/14651858.CD003198.
49. Papakostas GI. Evidence for S-adenosyl-L-methionine (SAM-e) for the treatment of major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2009;70(S5):18-22.
50. Mischoulon D, Fava M. Role of S-adenosyl-L-methionine in the treatment of depression: a review of the evidence. Am J Clin Nutr. 2002;76(5):1158S-61S.
51. Delle Chiaie R, Pancheri P, Scapicchio P. Efficacy and tolerability of oral and intramuscular S-adenosyl-L-methionine 1,4-butanedisulfonate (SAMe) in the treatment of major depression: comparison with imipramine in 2 multicenter studies. Am J Clin Nutr. 2002;76(5):1172S-6S.
52. Bottiglieri T. S-Adenosyl-L-methionine (SAMe): from the bench to the bedside--molecular basis of a pleiotrophic molecule. Am J Clin Nutr. 2002;76(5):1151S-7S.
53. Bottiglieri T, Laundy M, Martin R, et al. S-Adenosylmethionine influences monoamine metabolism. Lancet 1984;2:224.
54. Agricola R, Dalla Verde G, Urani R, and et al. S-adenosyl-L- methionine in the treatment of major depression complicating chronic alcoholism. Curr Ther Res 1994;55(1):83-92.
55. Ancarani E, Biondi B, Bolletta A, and et al. Major depression complicating hemodialysis in patients with chronic renal failure: a multicenter, double-blind, controlled clinical trial of S-adenosyl-L- methionine versus placebo. Curr Ther Res 1993;54(6):680-686.
56. Butterweck V, Schmidt M. St. John’s wort: role of active compounds for its mechanism of action and efficacy. Wien Med Wochenschr 2007;157:356–61.
57. Greeson JM, Sanford B, Monti DA. St. John’s wort (Hypericum perforatum): a review of the current pharmacological, toxicological, and clinical literature. Psychopharmacology (Berl). 2001;153(4):402-14.
58. Wurglics M, Schubert-Zsilavecz M. Hypericum perforatum: a “modern” herbal antidepresant: pharmacokinetics of active ingredients. Clinical Pharmacokinetics 2006;45:449-68.
59. Caccia S. Anti-depressant-like components of hypericum perforatum extracts: an overview of their pharmacokinetics and metabolism. Current Drug Metabolism 2005;6:531–43.
60. Kasper S, Caraci F, Forti B et al. Efficacy and tolerability of Hypericum extract for the treatment of mild to moderate depression, Eur Neuropsychopharmacol. 2010. doi:10.1016/j. euroneuro.2010.07.005
61. Linde K, Berner MM, Kriston L. St John’s wort for major depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD000448. DOI: 10.1002/14651858.CD000448.pub3.
62. Schulz V. Safety of St. John’s Wort extract compared to synthetic antidepressants. Phytomedicine. 2006;13(3):199-204.
63. Mills E, Montori V, Wu P et al. Interaction of St John’s wort with conventional drugs: systematic review of clinical trials. BMJ 2004;329:27-30.
64. Henderson L, Yue Q, Bergquist C et al. St John’s wort (Hypericum perforatum): drug interactions and clinical outcomes. Br J Clin Pharmacol. 2002;54:349-356.
65. Reichling J, Hostanska K, Saller R. St. John’s wort (Hypericum perforatum L.) - multicompound preparations versus single substances. Forschende Komplementärmedizin und Klassische Naturheilkunde 2003;10(suppl 1):28-32.
66. Calapai G, Crupi A, Firenzuoli F et al. Interleukin-6 involvement in antidepressant action of Hypericum perforatum. Pharmacopsychiatry. 2001;34(S1):S8-10.
67. Kidd PM. Omega-3 DHA and EPA for cognition, behavior, and mood: clinical findings and structural-functional synergies with cell membrane phospholipids. Altern Med Rev. 2007;12(3):207-27.
68. Lin PY, Huang SY, Su KP. A meta-analytic review of polyunsaturated fatty acid compositions in patients with depression. Biol Psychiatry. 2010;68(2):140-7.
69. McNamara RK. Evaluation of docosahexaenoic acid deficiency as a preventable risk factor for recurrent affective disorders: current status, future directions, and dietary recommendations. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2009;81(2-3):223-31.
70. Freeman MP. Complementary and alternative medicine for perinatal depression. J Affect Disord. 2009;112(1-3):1-10.
71. Otto SJ, de Groot RH, Hornstra G. Increased risk of postpartum depressive symptoms is associated with slower normalization after pregnancy of the functional docosahexaenoic acid status. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2003;69(4):237-43.
72. Hibbeln JR. Seafood consumption the DHA content of mothers’ milk and prevalence rates of postpartum depression: a cross- national ecological analysis. J Affect Disord. 2002;69:15-29.
73. Chalon S. Omega-3 fatty acids and monoamine neurotransmission. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2006;75(4-5):259-69.
74. Layé S. Polyunsaturated fatty acids, neuroinflammation and well being. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2010;82(4-6):295- 303.
75. Nemets B, Stahl Z, Belmaker RH. Addition of omega-3 fatty acid to maintenance medication treatment for recurrent unipolar depressive disorder. Am J Psychiatry 2002;159:477-479.
76. Silvers KM, Woolley CC, Hamilton FC et al. Randomised double- blind placebo-controlled trial of fish oil in the treatment of depression. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2005;72:211- 218.
77. Lin PY, Su KP. A meta-analytic review of double-blind, placebo- controlled trials of antidepressant efficacy of omega-3 fatty acids. J Clin Psychiatry. 2007;68(7):1056-61.
78. Parker G, Gibson NA, Brotchie H et al. Omega-3 fatty acids and mood disorders. Am J Psychiatry 2006;163(6):969-978.
79. Freeman MP, Davis MF, Sinha P et al. Omega-3 fatty acids and supportive psychotherapy for perinatal depression: a randomized placebocontrolled study. J Affect Disord. 2008;110(1-2):142-148.
80. Pepeu G, Pepeu IM, Amaducci L. 1996. A review of phosphatidylserine pharmacological and clinical effects. Is phosphatidylserine a drug for the ageing brain? Pharmacol Res 33(2): 73–80.
81. Kidd PM. 1999. A review of nutrients and botanicals in the integrative management of cognitive dysfunction. Altern Med Rev 4: 38–43.
82. Vance JE, Steenbergen R. 2005. Metabolism and functions of phosphatidylserine. Prog Lipid Res 44: 207–234.
83. Phosphatidylserine. Monograph. Altern Med Rev. 2008;13(3):245-7.
84. McDaniel MA, Maier SF, Einstein GO. 2003. ‘‘Brain specific’’ nutrients: a memory cure? Nutrition 19: 957–975.
85. Kingsley M. Effects of phosphatidylserine supplementation on exercising humans. Sports Med. 2006;36(8):657-69.
86. Castilho JC, Perry JC, Andreatini R et al. Phosphatidylserine: an antidepressive or a cognitive enhancer? Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2004;28(4):731-8.
87. Maggioni M, Piccotti GB, Bondiolotti GP et al. Effects of phosphatidylserine therapy in geriatric patients with depressive disorders. Acta Psychiatr Scand. 1990;81:265-270.
88. Brambilla F, Maggioni M, Panerai AE et al. 1996. Beta-endorphin concentration in peripheral blood mononuclear cells of elderly depressed patients - effects of phophatidylserine therapy. Neuropsychobiology 1996;34(1):18-21.
89. Kidd PM. Phosphatidylserine; membrane nutrient for memory. A clinical and mechanistic assessment. Alt Med Rev 1996;1(2):70-84.
90. Kim HY, Akbar M, Kim YS. Phosphatidylserine-dependent neuroprotective signaling promoted by docosahexaenoic acid. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2010;82(4-6):165-72.
91. Kato-Kataoka A, Sakai M, Ebina R et al. Soybean-derived phosphatidylserine improves memory function of the elderly Japanese subjects with memory complaints. J Clin Biochem Nutr. 2010;47(3):246-55.
92. Rai D, Bhatia G, Sen T et al. Anti-stress effects of Ginkgo biloba and Panax ginseng: a comparative study. J Pharmacol Sci. 2003;93(4):458-64.
93. Ward CP, Redd K, Williams BM et al. Ginkgo biloba extract: cognitive enhancer or antistress buffer. Pharmacol Biochem Behav. 2002;72:913-922.
94. Hartley DE, Heinze L, Elsabagh S et al. Effects on cognition and mood in postmenopausal women of 1-week treatment with Ginkgo biloba. Pharmacol Biochem Behav. 2003;75(3):711-20.
95. Shah ZA, Sharma P, Vohora SB. Ginkgo biloba normalises stress- elevated alterations in brain catecholamines, serotonin and plasma corticosterone levels. Eur Neuropsychopharmacol. 2003;13(5):321-5.
96. Walesiuk A, Braszko JJ. Preventive action of Ginkgo biloba in stress- and corticosterone-induced impairment of spatial memory in rats. Phytomedicine. 2009;16(1):40-6.
97. Stough C, Clarke J, Lloyd J et al. Neuropsychological changes after 30-day Ginkgo biloba administration in healthy participants. Int J Neuropsychopharmacol 2001;4:131-4.
98. Polich J, Gloria R. Cognitive effects of a Ginkgo biloba/ vinpocetine compound in normal adults: systematic assessment of perception, attention and memory. Hum Psychopharmacol 2001;16:409-16.
99. Mix JA, Crews WD Jr. A double-blind, placebo-controlled, randomized trial of Ginkgo biloba extract EGb 761 in a sample of cognitively intact older adults: neuropsychological findings. Hum Psychopharmacol. 2002;17(6):267-77.
100. Scholey AB, Kennedy DO. Acute, dose-dependent cognitive effects of Ginkgo biloba, Panax ginseng and their combination in healthy young volunteers: differential interactions with cognitive demand. Hum Psychopharmacol. 2002;17(1):35-44.
101. Schubert H, Halama P. Primär therapieresistente depressive verstimmung älterer patienten mit hirnleistungsstörungen: wirksamkeit der kombination von Ginkgo-biloba-extrakt EGb 761 antidepressiva. Geriatrie Forschung 1993;3:45-53.
102. Cohen AJ, Bartlik B. Ginkgo biloba for antidepressant-induced sexual dysfunction. Journal of Sex and Marital Therapy 1998;24:139-143.
103. Birdsall TC. 5-Hydroxytryptophan: a clinically-effective serotonin precursor. Altern Med Rev. 1998;3:271-280.
104. Kalmijn, S., E. J. Feskens, et al. (1997). “Polyunsaturated fatty acids, antioxidants, and cognitive function in very old men.” Am J Epidemiol 145(1): 33-41.
105. Kalmijn, S., L. J. Launer, et al. (1997). “Dietary fat intake and the risk of incident dementia in the Rotterdam Study.” Ann Neurol 42(5): 776-82.
106. Van Gelder, B. M., M. Tijhuis, et al. (2007). “Fish consumption, n-3 fatty acids, and subsequent 5-y cognitive decline in elderly men: the Zutphen Elderly Study.” Am J Clin Nutr 85(4): 1142-7.
107. Kotani, S., E. Sakaguchi, et al. (2006). “Dietary supplementation of arachidonic and docosahexaenoic acids improves cognitive dysfunction.” Neurosci Res 56(2): 159-64.
108. Hopfenmuller, W. (1994). “[Evidence for a therapeutic effect of Ginkgo biloba special extract. Meta-analysis of 11 clinical studies in patients with cerebrovascular insufficiency in old age].” Arzneimittelforschung 44(9): 1005-13.
109. Kleijnen, J. and P. Knipschild (1992). “Ginkgo biloba for cerebral insufficiency.” Br J Clin Pharmacol 34(4): 352-8.
110. Le Bars, P. L., F. M. Velasco, et al. (2002). “Influence of the severity of cognitive impairment on the effect of the Gnkgo biloba extract EGb 761 in Alzheimer’s disease.” Neuropsychobiology 45(1): 19-26.
111. Oken, B. S., D. M. Storzbach, et al. (1998). “The efficacy of Ginkgo biloba on cognitive function in Alzheimer disease.” Arch Neurol 55(11): 1409-15. 112. Forstl, H. (2000). “Clinical issues in current drug therapy for dementia.” Alzheimer Dis Assoc Disord 14 Suppl 1: S103-8.