Vaginale klachten hebben niet alleen fysiek, maar ook in emotionele en seksuele zin een enorme impact op het leven van de vrouw, Probiotica bieden mogelijkheden voor natuurlijke preventie en complementaire behandeling van dergelijke klachten.
De vaginale flora
In de vagina leeft een aantal micro-organismen. De vaginale flora wordt hoofdzakelijk door lactobacillen gedomineerd, die op de eerste levensdag de steriele schede koloniseren. Door de afwezigheid van oestrogeen zijn ze op dat moment echter niet levensvatbaar. Tijdens de puberteit worden de lactobacillen in aantal de belangrijkste bacteriën in de vagina. Verantwoordelijk daarvoor zijn de toename van het oestrogeenniveau en de verhoging van het aandeel glycogeen in de vaginale epitheelcellen. De lactobacillen maken melkzuur uit het glycogeen dat in de cellen van de middelste laag van het vaginale plaveiselepitheel is opgeslagen. Hierdoor bepalen ze in hoge mate de beschermende zuurgraad (pH 4.5) van de vagina 1. Daarnaast is bekend dat lactobacillen in staat zijn om een veelvoud aan antibacteriële stoffen te produceren zoals waterstofperoxide (Hp2) of bacteriocinen (bijvoorbeeld reuterine) 3. Men heeft lang aangenomen dat Lactobacillus acidophilus dominant was in de vagina. Uit recente studies waarbij gebruik gemaakt is van moderne technieken blijkt evenwel dat de vaginale lactobacillen bestaan uit L. crispatus, L. gasseri, L. iners en L. jensinii. Veel vrouwen hebben een mengflora, waarbij naast de langwerpige staafjes van de lactobacillen (Döderleinstaafjes) ook nog min of meer ronde coccoïde bacteriën in kleine hoeveelheden van het uitstrijkje te zien zijn. Sommige studies wijzen erop dat het vooral de Hp2-producerende lactobacillen zijn die bescherming bieden. Hoe meer van deze lactobacillen aanwezig zijn, des te lager de prevalentie van vaginose en symptomatische candidiasis. Een groot aandeel van H2O2-producerende lactobacillen verlaagt de incidentie van opstijgende vaginale infecties bij zwangere vrouwen en vermindert daarmee de kans op vroeggeboorte 19. Er zijn echter ook studies die de beschermende rol van H2O2- producerende lactobacillen niet ondersteunen 10. De natuurlijke bescherming van de vagina wordt bepaald door:
• de status van het plaveiselepitheel
• de (lage) pH van de vagina
• het evenwicht tussen de aanwezige micro-organismen
• de algemene gezondheid van de vrouw.
Factoren die het bacterie-evenwicht verstoren
Naast externe factoren, zoals het dragen van strakke broeken, het gebruik van inlegkruisjes, antibiotica, orale anti-conceptiva en oestrogeenvervangende therapie, een verkeerde hygiëne en seksuele gemeenschap, zijn er ook interne factoren die de natuurlijke vaginale flora kunnen verstoren. Bij een verminderde gezondheidstoestand en de daaruit voortvloeiende slechtere weerstand krijgen pathogene micro-organismen de kans het epitheel aan te vallen en binnen te dringen. Ook de geslachtshormonen die het plaveiselepitheel beïnvloeden, spelen een belangrijke rol. Geslachtsrijpe vrouwen hebben een maandelijks schommelende bloedspiegel van progesteron en oestrogeen. Progesteron bijvoorbeeld, doet de middelste epitheellaag sterk aangroeien en bevordert de glycogeenopslag in deze cellen 12. Een dergelijk epitheel is weliswaar dikker dan het atrofische epitheel, maar biedt toch geen optimale bescherming: schimmels kunnen gemakkelijk de epitheelcellen ingroeien en de lactobacillen kunnen de epitheelcellen oplossen. Daarom komen tijdens de zwangerschap (hoog progesteron) veel schimmelinfecties voor. Na de menopauze heeft nog slechts 25 - 30% van de vrouwen lactobacillen in de vagina, als gevolg van oestrogeendeficiëntie die dan ontstaat 13. Dit betekent dat de kans op een verstoring van de vaginale flora groter is.
Fluor vaginalis
Fluor vaginalis is de medische term voor een niet-bloederige vaginale afscheiding die volgens de patiënt afwijkt van wat voor haar gebruikelijk is aan hoeveelheid, kleur of geur, en die gepaard kan gaan met jeuk of irritatie in of rond de vagina. De belangrijkste veroorzakers van fluor vaginalis zijn Gardnerella vaginalis, SOA (Trichomonas vaginalis en Chlamydiatrachomatis) en Candida sp. Fluor vaginalis is het meest voorkomende gynaecologische probleem in de huisartsenpraktijk. De incidentie is veertig à vijftig per duizend vrouwelijke patiënten per jaar. Ongeveer de helft hiervan zijn twintig- tot dertigjarigen. Een infectie met Candida albicans is de meest voorkomende aandoening (± 30%), gevolgd door bacteriële vaginose (± 20%). Bij ongeveer een derde van de vrouwen kan geen microbiële oorzaak voor de klachten worden gevonden 14. In een grote studie met meer dan 1700 patiënten kon worden aangetoond dat een microbiologisch onderzoek van de drie belangrijkste veroorzakers van fluor vaginalis (Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, Candida sp.) een goede en snelle diagnosemethode is 15.
Probiotica bij vaginale candidiasis
C. albicans is een menselijke opportunistische schimmel die in staat is de vaginale mucosa te koloniseren, zonder symptomen. Door grotendeels onbekende factoren gaat deze over in de mycelia-producerende vorm (zie afbeelding l ), die het vagina-epitheel kan binnendringen, waardoor een ontsteking ontstaat. Omdat vaginale candidiasis een oppervlakkige slijmvliesinfectie veroorzaakt (mucositis), is lokale therapie gangbaar. Conventionele therapie behelst een lokaal imidazolderivaat (ovules, crèmes of vaginale tabletten) of een orale triazole behandeling. Deze behandeling voorkomt echter geen recidive. Een onderhoudsdosis van de medicatie verlengt de periode tussen de recidives, maar geeft geen langetermijn oplossing 16.
In vitro studies hebben duidelijk gemaakt dat diverse lactobacillen de aanhechting van C. albicans aan het vagina epitheel remmen 17. L. plantarum, dat geen H202 produceert, had het langste remmende effect, dat aanving na 24 uur crni. De aanhechting van C. albicans aan vaginale epitheelcellen daalt aanzienlijk wanneer L. acidophilus wordt toegevoegd in vergelijking met de aanhechting die waargenomen werd in afwezigheid van deze bacterie 19. Aanhechting aan het vaginale epitheel is een belangrijke virulente factor van de Candida-schimmel. Ook de binding van lactobacillen aan Candida kan daarom belangrijk zijn ter preventie van vaginale infecties; ze verhinderen het hechten van Candida aan de receptoren van het vaginale epitheel. Sommige lactobacillen produceren stoffen die een remmend effect hebben op C. albicans 20.
Orale probiotica bij vaginale candidiasis
Er is een beperkt aantal klinische studies uitgevoerd met orale probiotica bij vrouwen met vaginale candidiasis (VC) of recidiverende vaginale Candida (RVC). In een kleine studie namen tien vrouwen met recidiverende urineweginfecties gedurende veertien dagen L. rhamnosus 9 capsules per dag, 10 KVE/capsule). Negen van hen hadden RVC. De vaginale microbiota van vijf van deze vrouwen met RVC bestond uit l0 kolonies of geen lactobacillen aan het begin van de studie, terwijl de vagina's van de andere vrouwen gedomineerd werden door lactobacillen. Een week na het begin van het onderzoek domineerden de lactobacillen de vagina's van alle vrouwen. Tijdens de studie en erna waren er geen meldingen van recidives 21. Hilton vond dat L. acidophilus de vaginale kolonisatie en infectie door Candida kan verminderen. Hij deed dat in een kleine klinische studie waarin vrouwen met RVC (.e 5 per jaar) gedurende zes maanden yoghurt met L. acidophilus consumeerden 22. Ook Shalev voerde een dergelijke studie uit. Het percentage vrouwen met positieve L. acidophilus vaginale culturen onder de groep die yoghurt met levende bacteriën kreeg, steeg na één en twee maanden en was significant hoger dan in de groep die gepasteuriseerde yoghurt kreeg. Het percentage vrouwen met positieve Candida-culturen was na één en na twee maanden weliswaar gedaald, maar niet significant 23.
Probiotica bij bacteriële vaginose
Vaginose wordt gekenmerkt door een verstoring van de vaginale flora waarbij G. vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotella, Peptostreptococcus Atopobium vaginalis en anaerobe bacteriën zoals bacteroïden spp. en Mobiluncus species in overmaat aanwezig zijn, ten koste van normaal aanwezige lactobacillen. Slechts 5% van de vrouwen met vaginose beschikt over voldoende H202-producerende lactobacillen 24. Bij een bacteriële vaginose (BV) in de zwangerschap is er een iets groter risico op het vroegtijdig breken van de vliezen, op vroeggeboorte en op het krijgen van een kind met een laag geboortegewicht. Behandeling in een vroeg stadium vermindert de incidentie van extreem premature geboortes 25. Er zijn zelfs aanwijzingen dat BV het risico op HIV-infectie verhoogt 26. De aanbevolen behandeling is orale of vaginale metronidazole of vaginale clindamycine. De effectiviteit van deze behandeling is echter niet hoger dan 60% 27. Antimicrobiële therapie en antibiotica kunnen zorgen voor een redelijke tot goede genezing, maar resistentie voor antibiotica is een groeiend probleem. Bovendien blijkt het effect van korte duur, want in een recente follow-up studie was slechts 48% twaalf maanden na therapie BV-vrij 28. Een alternatieve therapie is om deze reden meer dan wenselijk. Omdat is aangetoond dat het aandeel van Hp2- producerende lactobacillen bij gezonde vrouwen veel hoger is dan bij vrouwen met vaginale infecties, lijkt het aannemelijk dat deze lactobacillen kunnen bijdragen aan een actieve rekolonisatie van het vaginale slijmvlies. In het bijzonder voor zwangeren is dit van grote betekenis. Sommige in vitro studies hebben kunnen aantonen dat specifieke stammen van lactobacillen zich kunnen binden aan G. vaginalis en de aanhechting aan vaginale epitheelcellen kunnen blokkeren of ongedaan maken. L. acidophilus, L. gasseri en L. jensenii, geïsoleerd van premenopauzale vrouwen, gaan in vitro een verbinding aan met G. vaginalis 29. Mastromarino vond dat L. salivarius en L. gasseri, geïsoleerd uit de vagina, grote hoeveelheden H202-produceerden en de groei van G. vaginalis remden 29. Ook L. acidophilus uit de vagina van gezonde vrouwen bleek grote hoeveelheden H202 te produceren en de groei van pathogenen uit uitstrijkjes van vrouwen met BV te remmen 30. De productie van melkzuur door lactobacillen draagt vermoedelijk nog meer bij tot het remmen van de groei van G. vaginalis dan de productie van H2O2. In een in vitro studie kon worden aangetoond dat het bacteriostatische effect van L. acidophilus op G. vaginalis met 60% verminderde nadat de pH van het kweekmedium werd verhoogd door toediening van NaOH en met 30% na neutralisering van H O met catalase 31. Dit betekent dat de zuurgraad voor een groot deel bijdraagt aan het bacteriostatische effect. Ook de productie van bacteriocines door sommige Lactobacillus stammen speelt een rol bij het remmen van G. vaginalis. Aroutcheva testte 22 Lactobacillus-stammen en vond dat 80% een bacteriocine produceerde dat de groei van G. vaginalis remde 32.
Orale probiotica bij bacteriële vaginose
Er zijn verschillende klinische studies uitgevoerd om te onderzoeken of lactobacillen die oraal werden toegediend in staat zijn de vagina te koloniseren van vrouwen met symptomatische of asymptomatische vaginale infecties, de kolonisatie van pathogenen te remmen en daarmee eventuele klachten te verminderen. Een gerandomiseerde placebogecontroleerde studie bij gezonde vrouwen (n = 64) met een gemiddelde leeftijd van 35 jaar (19 - 46) liet een significante toename van lactobacillen binnen vier weken zien bij een orale inname (2 capsules per dag, l09 KVE/ capsule) van L. rhamnosus en L. reuteri gedurende twee maanden. Bovendien werd een significante afname van de coliform-bacteriën (bacteriën uit de darm) waargenomen in vergelijking met de placebogroep 33. Een vergelijkbaar resultaat werd verkregen in een tweede studie waarin 59 vrouwen werden behandeld met dezelfde lactobacillen of met placebo gedurende dezelfde periode 34. De dosis die nodig is voor behoud en herstel van de normale vaginale microbiota is l08 KVE per dag 35. Een andere, dubbelblinde studie betrof 125 premenopauzale vrouwen met BV. Alle vrouwen werden behandeld met antibiotica en kregen twee keer daags een capsule met L. rhamnosus en L. reuteri (70 KVE/capsule) dan wel een placebo 'at random'. In de onderzoeksgroep genas een significant groter percentage dan in de placebogroep; respectievelijk 88% en 40% (zie afbeelding 2).
Deze resultaten worden ondersteund door een gerandomi seerde placebogecontroleerde studie waarin de vaginale flora van vrouwen (n = 24) werd bestudeerd die behandeld werden met antibiotica. De onderzoeksgroep kreeg twee capsules per dag met L. rhamnosus en L. reuteri (l09 KVE/ capsule). Drie vrouwen uit de placebogroep ontwikkelden BV gedurende de behandeling met antibiotica, terwijl in de onderzoeksgroep geen enkele vorm van vaginose werd geconstateerd. In de placebogroep werd bovendien een minder gezonde vaginale flora waargenomen 37. Delia et al. demonstreerde het effect van orale toediening van L. paracasei, al dan niet in combinatie met vaginale toediening van L. acidophilus, bij vrouwen (n = 60) met BV. Groep A werd behandeld met L. acidophilus (vaginale toediening), groep B kreeg naast L. acidophilus een orale toediening van L. paracasei. Na een behandelperiode van drie maanden werd in beide groepen een significante reductie van de vaginale pH waargenomen; gedurende drie maanden follow-up bleef de pH afnemen 38. In groep B werd naast de afname van de pH een aanzienlijk verbeterde uitkomst van geurparameters waargenomen.
Conclusie
Sommige in vitro en klinische studies laten positieve resultaten zien ten aanzien van de effectiviteit van bepaalde lactobacillen tegen C. albicans. De meeste klinische studies betroffen echter een klein aantal deelnemers of waren niet placebo-gecontroleerd. Harde conclusies kunnen daarom nog niet worden getrokken. Probiotica als L. acidophilus, L. rhamnosus en L. reuteri zijn veelbelovend als potentiële stammen voor vrouwen die lijden aan recidiverende vaginale candidiasis (3 perioden per jaar). Om recidives van bacteriële vaginose te voorkomen en/of de vaginale kolonisatie met lactobacillen te verhogen en daarmee de vaginale microftora te herstellen, laten de meest relevante klinische studies zien dat orale toediening van L. acidophilus of L. rhamnosus en L. reuteri effectiever is dan placebo. Meer studies met verschillende bacteriestammen dienen uitsluitsel te geven over effectieve Lactobacillus-stammen. In de tussentijd kan toepassing op empirische gronden van probiotica bij recidiverende vaginale candidiasis en vaginose overwogen worden. Orale toediening van probiotica is de meest patiëntvriendelijke vorm. Bovendien zijn de resultaten van vaginale toediening tot nu toe tegenstrijdig.
Op de hoogte blijven en meer leren over de orthomoleculaire therapie?
Bent u geïnteresseerd in de mogelijkheden van voeding en suppletie ter verbetering van de gezondheid? Meld u dan aan voor onze nieuwsbrief en ontvang Orthomoleculaire inspiratie in uw mailbox!
Bekijk ook onze deeltijd opleiding Orthomoleculaire Voedingsleer & Therapie!
Referentielijst
l. Forsum, U"A.Hallen, and P.G. Larsson, Bacterial vaginosis--a laboratory and clinical diagnostics enigma. Apmis, 2005. 113(3): p.153-61.
2. Angeles-Lopez, M" E.Garcia-Cano Ramos, and C. Aquino Santiago, Hydrogen peroxide production and resistance to nonoxinol-9 in Lactobacillus spp. isolated from the vagina of reproductive-age women. Rev Latinoam Microbiol, 2001. 43(4): p. 171-6.
3, Eijsink, V.G" et al" Production of class Il bacteriocins by lactic acid bacteria; an example of biological warfare and communication, Antonie Van Leeuwenhoek, 2002, 81(l-4): p. 639-54.
4. Vasquez, A" et al" Vaginal lactobacillus flora of healthy Swedish wamen. J Clin Microbiol, 2002. 40(8): p. 2746-9.
5. Eschenbach, D.A., et al" Prevalence of hydrogen peroxide producing Lactobacillus species in normal wamen and wamen with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol, 1989. 27(2): p. 251-6.
6. Hellberg, D" S. Nilsson, and P.A. Mardh, The diagnosis of bacterial vaginosis and vaginal ftora changes. Arch Gynecol Obstet, 2001. 265(1): p. 11-5.
7. Hillier, S.L" et al" The normal vaginal flora, H2O2-producing lactobacilli, and bacterial vaginosis in pregnant wamen. Clin Infect Dis, 1993. 16 Suppl 4: p. S273-8 l.
8. Antonio, MA, S.E. Hawes, and S.L. Hillier, The identification of vaginal Lactobacillus species and the demographic and microbiologie characteristics of wamen colonized by these species. J Infect Dis, 1999.180(6): p.1950-6.
9. Wilks, M" et al" ldentification and H(2)O(2) production of vaginal lactobacilli from pregnant wamen at high risk of preterm birth and relation with outcome. J Clin Microbiol, 2004. 42(2): p. 713-7.
10. Alvarez-Olmos, M.I" et al" Vaginal lactobacilli in adolescents: presence and relationship to local and systemic immunity, and to bacterial vaginosis. Sex Transm Dis, 2004. 31(7): p. 393-400.
11. Hawes, S.E" et al" Hydrogen peroxide-producing lactobacilli and acquisition of vaginal infections. J Infect Dis, 1996. 174(5): p. l 058-63.
12. Paavonen, J" Physiology and ecology of the vagina. Scand J Infect Dis Suppl, 1983. 40: p. 31-5.
13. Reid, G" J. Burton, and E. Devillard, The rationale for probiotics in female urogenital healthcare. MedGenMed, 2004. 6(1): p. 49.
14. Dekker, J. and AJ.P. Boeke, Vaginale klachten in de huisartspraktijk (proefschrift). Amsterdam: Vrije Universiteit, 1992.
15. Witt, A., et al" DNA hybridization test: rapid diagnostic tool for excluding bacterial vaginosis in pregnant wamen with symptoms suggestive of infection. J lin icrobiol, 2002. 40(8): p. 3057-9.
16. Sabel, J.D" et al" Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med, 2004. 351(9): p. 876-83.
17. Osset, J" et al,,(Role of Lactobacillus as protector against vaginal candidiasis). Med Clin (Bare), 2001. 117(8): p. 285-8.
18. Strus, M" et al,, (lnhibitory activity of vaginal Lactobacillus bacteria on yeasts causing vulvovaginal candidiasis). Med Dosw Mikrobiol, 2005.57(1): p. 7-17.
19. Boris, S" et al" Adherence of human vaginal lactobacilli to vaginal epithelial cells and interaction with uropathogens. Infect lmmun, 1998.66(5): p.1985-9.
20. Velraeds, M.M" et al" lnterference in initial adhesion of uropathogenic bacteria and yeasts to silicone rubber by a Lactobacillus acidophilus biosurfactant. J Med Microbiol, 1998. 47(12): p. 1081-5.
21. Reid, G" et al" Oral probiotics can resolve urogenital infections. FEMS lmmunol Med Microbiol, 2001. 30(1): p. 49-52.
22. Hilton, E" et al" lngestion of yogurt containing Lactobacillus acidophilus as prophylaxis for candidal vaginitis. Ann Intern Med, 1992. 116(5): p. 353-7.
23. Shalev, E" et al" lngestion of yogurt containing Lactobacillus acidophilus compared with pasteurized yogurt as prophylaxis for recurrent candidal vaginitis and bacterial vaginosis. Arch Fam Med, 1996. 5(10): p. 593-6.
24. Marrazzo, J.M" Evolving issues in understanding and treating bacterial vaginosis. Expert Rev Anti Infect Ther, 2004. 2(6): p. 913-22.
25. Larsson, P.G" et al" Late miscarriage and preterm birth after treatment with clindamycin: a randomised consent design study according to Zelen. Bjog, 2006. 113(6): p. 629-37.
26. Jamieson, D.J" et al" Longitudinal analysis of bacterial vaginosis: findings from the HIV epidemiology research study. Obstet Gynecol, 2001. 98(4): p. 656-63.
27. Larsson, P.G. and U.Forsum, Bacterial vaginosis--a disturbed bacterial ftora and treatment enigma. Apmis, 2005. 113(5): p. 305-16.
28. Bradshaw, C.S" et al" High recurrence rates of bacterial vaginosis over the course of 12 months after oral metronidazole therapy and factors associated with recurrence. J Infect Dis, 2006. 193(11): p. 1478-86.
29. Mastromarino, P., et al" Characterization and selection of vaginal Lactobacillus strains for the preparation of vaginal tablets. J Appl Microbiol, 2002. 93(5): p. 884-93.
30. Mclean, N.W. and I.J. Rosenstein, Characterisation and selection of a Lactobacillus species to re-colonise the vagina of wamen with recurrent bacterial vaginosis. J Med Microbiol, 2000. 49(6): p. 543-52.
31. Mclean, N.W. and JA McGroarty, Growth inhibition of metronidazole-susceptible and metronidazole-resistant strains of Gardnerella vaginalis by Lactobacilli in vitro. Appl Environ Microbiol, 1996. 62(3): p. l 089-92.
32. Aroutcheva, A., et al" Defense factors of vaginal lactobacilli. Am J Obstet Gynecol, 2001. 185(2): p. 375-9.
33. Reid, G" et al" Oral use of Lactobacillus rhamnosus GR-1 and L. fermentum RC-14 significantly alters vaginal flora: randomized, placebo-controlled trial in 64 healthy wamen. FEMS lmmunol Med Microbiol, 2003. 35(2): p. 131-4.
34. Reid, G" et al., Nucleic acid-based diagnosis of bacterial vaginosis and improved management using probiotic lactobacilli. J Med Food, 2004. 7(2): p. 223-8.
35. Reid, G., et al., Probiotic Lactobacillus dose required to restore and maintain a normal vaginal flora. FEMS lmmunol Med Microbiol, 2001. 32(1): p. 37-41.
36. Anukam, K" et al" Augmentation of antimicrobial metronidazole therapy of bacterial vaginosis with oral probiotic Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14: randomized, double-blind, placebo controlled trial. Microbes Infect, 2006. 8(6): p. 1450-4.
37. Reid, G" J.-A. Hammond, and A.W. Bruce, Effect of Lactobacilli Oral Supplement on the Vaginal Microflora of Antibiotic Treated Patients: Randomized, Placebo-Controlled Study. NUTRACEUTICALS AND FOOD, 2003. 8(2): p. 145-148.
38. Delia, A" et al,,(Effectiveness of oral administration of Lactobacillus paracasei subsp. paracasei Fl9 in association with vaginal suppositories of Lactobacillus acidofilus in the treatment of vaginosis and in the prevention of recurrent vaginitis). Minerva Ginecol, 2006. 58(3): p. 227-31.
39. Fredricsson, B" et al" Bacterial vaginosis is not a simple ecological disorder. Gynecol Obstet lnvest, 1989. 28(3): p. 156-60.
40. Eriksson, K" et al" A double-blind treatment study of bacterial vaginosis with normal vaginal lactobacilli after an open treatment with vaginal clindamycin ovules. Acta Derm Venereol, 2005. 85(1): p. 42-6.
41. Williams, AB" et al" Evaluation of two self-care treatments for prevention of vaginal candidiasis in wamen with HIV. J Assoc Nurses AIDSCare,2001.12(4): p.51-7.